"Conoces algún médico amigo...".

La frase es más que común y es la entrada a una "máquina defraudadora" que le cuesta al sistema unos 380 mil millones de pesos. Se trata de la generación de licencias fraudulentas, problema que ha sido un verdadero dolor de cabeza para las isapres. Y por lo mismo, desde hace tres años el ingeniero civil Andrés Vergara está desarrollando un software que apunta a detectar a tiempo la posibilidad de engaño y pesquisar el desfalco antes de que éste ocurra.

La idea, promovida por la empresa Inmune (del grupo Alto), apunta a un programa de computación capaz de manejar una serie de más de 120 variables y que logra detectar patrones de comportamiento. El sistema va siendo alimentado de casos concretos y es capaz de arrojar el 70% de aciertos. O sea, casos en los que efectivamente se está cometiendo engaño.

"Lo que existía hasta el día de hoy es que, en conjunto con las entidades previsionales (Fonasa o isapres) se detectaban médicos que tenían un alto gasto en licencias muy por sobre la norma común para su especialidad y se analizaba en terreno si estos doctores estaban vendiendo licencias o emitiendo sin el debido procedimiento. Lo que hemos ido desarrollando en Inmune es un sistema basado en inteligencia artificial capaz de detectar tempranamente el fraude. Esto cuando hay una desviación del comportamiento", explica Andrés Vergara.

En palabras simples, es capaz de pesquisar licencias falsas en base a cómo actúan los doctores. O sea si el profesional, antes de emitir el documento, hace todo lo que debe hacer: análisis, exámenes, interconsultas, etc.: "Si eso no se da hay una probabilidad de que pase algo raro".

Vergara explica que la capacidad de acertar va creciendo en el tiempo. O sea, mientras más casos reales ingresen al sistema, mayor es la capacidad de "aprendizaje" del software. Siempre, eso sí, estarán las fiscalizaciones en terreno para comprobar las sospechas.

Resultados

El programa se ha ido implementado de a poco. De hecho, ya están trabajando con tres isapres y mantienen conversaciones con Fonasa. Rodrigo Varela, abogado de Inmune, señala que en tres años van 14 doctores, 45 pacientes y 11 administrativos condenados. Además que, actualmente hay unas 180 personas imputadas. Y, también, otros 20 médicos que están siendo investigados por este delito.

"Los 20 doctores que ya han sido descubiertos emitiendo licencias de manera irregular y que ya han sido sancionados por el Compin (Comisión Médica Preventiva e Invalidez, entidad encargada de gestionar las licencias), nosotros estamos esperando que eso se concrete, ya que existen plazos de apelación y una vez que las sanciones hayan sido ya establecidas, nosotros presentaremos los datos al Ministerio Público", explicó el abogado Varela.

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27%

es el porcentaje que, se estima, representa el número de licencias conseguidas mediante acciones fraudulentas.

$380 mil

millones sería la pérdida

anual para el sistema a causa de las licencias obtenidas con engaño.

El último caso conocido públicamente fue el del doctor cubano Ismael Miranda, quien fue imputado por emitir más de 9.000 de este tipo de documentos en tres años. Pero los médicos son sólo una parte de la cadena. Según Andrés Vergara, en el último tiempo se han detectado verdaderas empresas creadas sólo para defraudar al sistema. O sea, un grupo de personas se unen, generan imposiciones por tres meses de sueldos altos y luego, con un "doctor amigo", consiguen licencias médicas y pueden estar así por seis meses o un año recibiendo un sueldo sin trabajar.

"Pagan cotizaciones durante tres meses y el objetivo es defraudar al sistema previsional", cuenta Vergara. Agrega que también hay empresas que bajan costos en tiempos de poca producción y ordenan a sus empleados a tomar licencias médicas para evitar pagar sueldos. Entre los fraudes más conocidos están: venta de licencias, empleadores inexistentes, empleador sobredeclara renta del empleado, licencia que se anticipa a un despido y extensión indebida del reposo.